Фиброзно-кистозная мастопатия: современный взгляд

Доброкачественная дисплазия молочных желез относится к группе гормонозависимых заболеваний, основным этиологическим фактором которых является абсолютная или относительная гиперэстрогения (Международная классификация болезней 10-го пересмотра). Чаще всего эти заболевания встречаются у женщин репродуктивного возраста (25-49 лет). Однако в последнее время наблюдается тенденция к «омоложению» заболевания молочных желез, их все чаще выявляют в возрасте 21-35 лет.

В клинической практике акушеру-гинекологу приходится сталкиваться с фиброзно-кистозной болезнью молочных желез. Это заболевание является следствием комплекса процессов, приводящих к пролиферативным и регрессивным изменениям тканей молочной железы с нарушением соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов и образованием в молочной железе изменений фиброзного, кистозного и пролиферативного характера (ВОЗ, 1984).

Этиология и патогенез

В развитии доброкачественных заболеваний молочных желез (ДЗМЖ) играют роль следующие изменения: увеличение соотношения эстроген/прогестерон, смещение уровня пролактина, дисбаланс гормонов щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной железы, повышение уровня простагландинов, нарушение функции печени, изменения метаболизма незаменимых жирных кислот, психоэмоциональные факторы. Доказано, что на патогенез фиброзно-кистозной болезни молочных желез (ФКБМЖ) оказывают большое влияние более 15 гормонов. Однако наибольшую роль играют эстрогены, прогестерон и пролактин.

Эстрогены стимулируют развитие эпителия протоков молочной железы МЖ, усиливают митотическую и пролиферативную активность эпителия, инициируют формирование ацинуса, стимулируют васкуляризацию, увеличивают гидратацию соединительной ткани.

Прогестерон снижает количество рецепторов к эстрогенам в ткани МЖ, тормозит митотическую активность эпителиальных клеток, активирует ферментные системы, способствующие переходу эстрадиола в менее активные формы, предупреждает развитие пролиферативных процессов.

Пролактин стимулирует обменные процессы в ткани МЖ, увеличивает количество рецепторов к эстрогенам, активирует рост и пролиферацию эпителиальных клеток, стимулирует синтез простагландинов, повышает чувствительность рецепторов МЖ к активной фракции эстрогенов — эстрадиолу.

В настоящее время обнаружено значительное количество факторов риска развития заболеваний молочных желез, среди них:

• наследственный фактор,

• гинекологические заболевания,

• нейроэндокринные нарушения,

• возраст старше 40 лет,

• аборты или самопроизвольные выкидыши на ранних сроках беременности,

• нарушение обмена веществ (ожирение, сахарный диабет и т.п.),

• длительный психический стресс,

• поздние первая беременность и роды (после 30 лет),

• отсутствие, короткий или очень длительный период грудного вскармливания,

• раннее менархе (до 12 лет) и поздняя менопауза (после 50 лет),

• непосредственное поражение МЖ (травмы, маститы),

• заболевания щитовидной железы (тиреоидиты, узловой зоб, аутоиммунный зоб),

• нарушение функции гепатобилиарной системы (гепатит присутствует или в анамнезе; холангиолит, гепатохолецистит).

В развитии ДЗМЖ значительную роль играют гинекологические заболевания [Манушарова Р.А. и др., 2004]. Так, 97,8% женщин репродуктивного возраста с нейроэндокринными гинекологическими заболеваниями претерпевают патологические изменения в МЖ. У пациенток с нерегулярным менструальным циклом, преимущественно по типу олигоменореи, поражение МЖ имеет место в 64,5% случаев. При гинекологических заболеваниях, сопровождающихся дисфункциональными маточными кровотечениями, поражение МЖ выявляют в 57,6% случаев. При вторичной аменорее патология МЖ встречается у 43,6% пациенток, а среди женщин со склерокистозным поражением яичников – в 25% случаев [Хасханова Л.Х. и др., 1998]. У больных эндометриозом патологические изменения в МЖ встречаются у 76,7% наблюдений [Поддубный М.И., 1994], а у пациенток с доброкачественными опухолями яичников — в 69% случаев.

Особое место среди гинекологических заболеваний занимает лейомиома матки. У женщин репродуктивного возраста с лейомиомой матки патологические изменения в МЖ имеют место в 82% случаев [Тагиева Т.Т. и др., 2002]. Некоторые авторы убеждены, что миому матки можно рассматривать как маркер риска развития патологии молочных желез, включая рак [Бохман Я. В. и др., 1997]. У женщин с миомой матки в постменопаузе патология МЖ выявляется в 92% случаев (в том числе ДЗМЖ в 66%, фиброаденома в 8%, рак МЖ в 18%) [Сидорова И.С. и др., 1999].

Следовательно, врачу акушеру-гинекологу необходимо обращать особое внимание на состояние МЖ у пациенток и проводить соответствующую патогенетически обоснованную терапию как гинекологических заболеваний, так и болезней МЖ.

Классификация

В литературных источниках можно встретить множество различных классификаций мастопатий. Однако в клинической практике чаще всего пользуются клинико-рентгенологическим вариантом классификации (Рожкова Н.И., 1993):

1. Диффузная форма ДЗМЖ:

• диффузная форма с преимуществом кистозного компонента,

• диффузная форма с преимуществом фиброзного компонента,

• диффузная форма с преимуществом железистого компонента,

• смешанная форма,

• склерозирующий аденоз.

2. Узловая форма ДЗМЖ.

Клиника

Клиническую картину ДЗМЖ определяет ее форма. Клиническим признаком узловой формы является так называемый «узловой компонент», проявляющийся при пальпации на фоне сравнительно однородной ткани МЖ. Наиболее часто проявлением диффузной формы заболевания является предменструальный синдром, возникающий во второй (лютеиновой) фазе менструального цикла или за несколько дней до менструации. Он включает в себя комплекс физических, вегетативных и эмоциональных симптомов. На первый план выступает боль в МЖ, ощущение увеличения их объема, набухание (масталгия). Масталгия часто сочетается с головной мигреневидной болью, отеками, неприятными ощущениями в животе (метеоризм, закреп, ощущение переполнения), повышенным нервным возбуждением, тревогой. С началом менструации эти симптомы исчезают. При фиброзной форме болезни главным клиническим проявлением является наличие грубых структур в тяжелой форме, часто симулирующих узловые образования.

В настоящее время существует множество теорий, объясняющих этиологию и патогенез масталгии: нарушение эстроген прогестеронового соотношения, повышение активности альдостерона, увеличение активности в системе ренин-ангиотензин, усиление адреналовой активности, уменьшение количества эндогенных эндорфинов, субклиническая гипогликемия, нарушение метаболизма катехоламинов, гиповитаминозы, кроме того, определенное значение придается стрессам [Летягин В.П., 2000].

Недавние исследования указывают на циклические изменения активности эндогенных опиоидов как возможную патофизиологическую основу масталгии. Существуют данные, что появление и прогрессирование мастодинии связаны с повышенным уровнем пролактина, который может увеличивать число рецепторов эстрадиола в ткани МЖ. Эстрогены являются важным модулятором секреции пролактина на уровне гипоталамуса и гипофиза и стимулируют выброс пролактина в кровь. Поэтому гиперэстрогенное состояние оценивают как фактор, определяющий гиперпролактинемию и способствующий развитию пролиферативных процессов в ткани МЖ [Вишневский А.С. и др., 2000]. Существенное значение имеет и раздражение нервных окончаний, вызванное отеком.

Выделяют циклическую и нециклическую формы масталгии. Циклическая масталгия – достаточно распространенное патологическое состояние, проявляющееся болевым синдромом разной интенсивности и длительности в предменструальном периоде. Как правило, боль имеет двусторонний характер, хотя может локализоваться только в одной, а его интенсивность может быть асимметричной. Чаще боль локализуется в верхненаружных квадрантах МЖ. Особо следует отметить связь циклической масталгии с риском развития рака МЖ [Plu-Burean G., 1992]. Эти данные подчеркивают важность лечебных мер, направленных на устранение циклической масталгии как фактора риска развития неопластического процесса. Нередко встречается боль в МЖ, не связанная с их патологией, а обусловленная иррадиацией из других патологических очагов (остеохондроз, плечелопаточный периартрит, нейромиозит, артроз плечевых суставов и т.п.). Это так называемые «ложные масталгии». Дифференциация настоящих и ложных масталгий позволяет выбрать адекватную терапию.

Диагностика

Диагностика заболеваний МЖ основывается на осмотре, пальпации, маммографии, ультразвуковом исследовании, пункции узловых образований, подозрительных участках и цитологическом исследовании пунктата. Кроме того, осуществляют гормональное обследование гипоталамо-гипофизарно-овариальной системы; функции щитовидной железы и надпочечников; исследование на инсулинорезистентность; изучение функции печени, вегетативной и центральной нервной системы.

В случае выявления узловых образований в МЖ показана пункционная биопсия с целью определения дальнейшей клинической тактики и решения вопроса оперативного лечения. Консервативному лечению подлежат только диффузные формы мастопатии.

Лечение

Несмотря на то, что история лечения ФКХМЖ насчитывает более 100 лет, и по сей день не существует единой точки зрения по методам терапии этого заболевания, не создана единая модель патогенетической терапии, остаются невыясненными вопросы ее продолжительности. Без сомнения, лечение больных ДЗМЖ должно быть комплексным, длительным, с учетом гормональных, метаболических особенностей больной, сопутствующих заболеваний. Терапия должна быть направлена на устранение причин, повлекших развитие болезни, к каждой пациентке должен применяться индивидуальный подход.

Многие авторы в качестве первоочередной меры при лечении ДЗМЖ рекомендуют коррекцию диеты. Эксперименты и клинические исследования показали, что существует тесная связь между потреблением метилксантинов (кофеин, теофиллин, теобромин) и развитием заболевания. Существует мнение, что эти соединения способствуют развитию фиброзной ткани и образованию жидкости в кистах. Поэтому ограничение продуктов, содержащих метилксантины (кофе, чай, шоколад, какао, кола) или полный отказ от них может значительно уменьшить боль и ощущение набухания МЖ.

Как ДЗМЖ, так и рак МЖ, имеют связь с плохой работой кишечника, хроническими запорами, измененной кишечной микрофлорой и недостаточным количеством клетчатки в ежедневном рационе.

Поэтому следующий совет пациенткам с ФКХМЖ - потребление пищи, богатой клетчаткой, и адекватное потребление жидкости (не менее 1,5-2 л в день). Поскольку утилизация эстрогенов происходит в печени, то любые нарушения диеты, ухудшающие или ограничивающие нормальную деятельность печени (богатая жиром пища, алкоголь, другие гепатотоксические вещества), со временем могут влиять на клиренс эстрогенов в организме.

Медикаментозные средства, рекомендуемые пациенткам с ДЗМЖ, приведены в таблице.

В последние годы для лечения ДЗМЖ все чаще применяют растительные препараты, оказывающие значительно более мягкое действие, чем химически синтезированные соединения, и почти не имеют побочных эффектов.

Эффективным как для лечения, так и для предупреждения ДЗМЖ препарат Мастодинон (Бионорика СЕ, Германия) - комбинированное средство из экстрактов лекарственных трав: прутняк, цикламен, чилибуха, ирис, тигровая лилия. Препарат снижает высокий уровень пролактина за счет допаминергического эффекта, что способствует сужению протоков, снижению активности пролиферативных процессов, уменьшению образования соединительнотканного компонента. Мастодинон уменьшает кровенаполнение, а следовательно, отек МЖ, способствует устранению болевого синдрома, обратному развитию дегенеративных изменений тканей МЖ. Кроме того, на фоне применения препарата значительно улучшается эмоционально-психическое состояние женщин (повышается работоспособность, уменьшается раздражение).

Действие Мастодинона обусловлено свойствами специального экстракта прутняка – BNO1095. Он стандартизирован по содержанию дитерпенов, обладающих пролактин-ингибирующей активностью. Благодаря этому препарат устраняет гиперпролактинемию, нормализует продукцию гонадотропных гормонов гипофизом, что оказывает благоприятное влияние на функцию яичников. Входящий в состав препарата экстракт плодов Vitex agnus-castus нормализует концентрацию прогестерона при его дефиците (недостаточность лютеиновой фазы, ДЗМЖ, лейомиома матки), тем самым корректируя гормональный дисбаланс в виде относительной или абсолютной гиперэстрогении. Кроме того, BNO 1095 содержит соединения, подавляющие процессы пролиферации эпителия за счет агонизма к β-эстрогеновым рецепторам.

Мастодинон рекомендуют женщинам, применяющим комбинированные оральные контрацептивы (КОК), с целью предупреждения ятрогенной гиперпролактинемии и мастодинии. А после отмены КОК Мастодинон способствует более быстрому восстановлению менструальной функции.

Препарат назначают по 30 капель или 1 таблетке утром и вечером в течение 3 месяцев без перерыва.

Упомянутые эффекты влияния Мастодинона подтверждены клиническими исследованиями.

Так, рандомизированное, плацебо-контролируемое двойное слепое исследование [Wuttke W. et al., 1997] показало, что на фоне приема препарата Мастодинон наблюдается снижение уровня пролактина в 5 раз эффективнее, чем в группе плацебо (рис. 1).

Доказана и эффективность препарата Мастодинон в лечении циклической мастодинии [Wuttke W. et al., 1997]. Рандомизированное, плацебо-контролируемое двойное слепое исследование продемонстрировало, что на фоне лечения препаратом Мастодинон наблюдается быстрый регресс мастодинии. (вплоть до полной ликвидации) по сравнению с плацебо (рис. 2)

Эффективность Мастодинона подробно изучалась также и в нашей стране (проф. Татарчук Т.Ф. и соавт.) на протяжении многих лет. Так, к примеру, было подтверждено, что применение Мастодинон при назначении ЗГТ предупреждало развитие мастодинии. Терапия мастодиноном также показала достаточно высокую эффективность в ликвидации циклической мастодинии и диффузной ФКМ (рис. 3).

Другое исследование показало, что на фоне применения Мастодинона отмечалось достоверное уменьшение количества мелких кист (до 5 мм) на 35% (рис. 4) и среднего диаметра кист в конце 3 мес лечения у пациенток с диффузной формой мастопатии (рис. 5). Все эти положительные клинические и морфологические изменения коррелировали с нормализацией уровня пролактина и эстроген/прогестинового баланса.

В предупреждении заболеваний МЖ важное место занимают способы  профилактики, а именно: своевременное лечение гинекологических заболеваний, рациональная контрацепция, правильное ведение беременности, родов и послеродового периода, профилактика абортов. В заключение необходимо

еще раз подчеркнуть, что консервативному лечению подлежат только диффузные формы фиброзно-кистозной болезни молочных желез. Женщин с узловыми формами заболевания необходимо направить на консультацию онколога.

Отделение эндокринной гинекологии Государственного учреждения «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», г. Киев. О.О. Ефименко.

Ссылка на статью по данной теме

Эффективность фитотерапии доброкачественных заболеваний молочных желез в гинекологической клинике