Священный пост и пациенты с СД 2 типа: мировой опыт в контроле гликемии

Согласно демографическому исследованию 2009 года, ислам имеет 1,57 миллиарда последователей, что составляет 23% от населения мира в 6,8 миллиарда человек, и ежегодно это количество увеличивается примерно на 3%.

Пост во время Рамадана является одним из пяти столпов ислама и обязателен для всех здоровых мусульман с возраста полового созревания.

Рамадан — лунный месяц, его продолжительность варьируется от 29 до 30 дней. Мусульмане, которые постятся во время Рамадана, должны воздерживаться от еды, питья, приема оральных лекарств и курения в светлую часть суток, однако нет никаких ограничений на прием пищи или жидкости между закатом и рассветом.

Высокая глобальная распространенность диабета 2 типа — 6,6% среди взрослых в возрасте 20–79 лет  — в сочетании с результатами популяционного исследования «Эпидемиология диабета и Рамадана 1422/2001» (EPIDIAR), которое показало среди 12 243 человек с диабетом из 13 исламских стран, что примерно 43% пациентов с диабетом 1 типа и примерно 79% пациентов с диабетом 2 типа постятся во время Рамадана , приводит к оценке, что во всем мире более 50 миллионов человек с диабетом постятся во время Рамадана.

Большая часть населения (88%) Узбекистана исповедует ислам традиционно принадлежит важная роль, соблюдение Рамадана. Хотя люди с некоторыми заболеваниями и серьезными медицинскими состояниями, включая некоторых людей с диабетом, могут быть освобождены от поста, многие все равно будут поститься. Крайне важно, чтобы люди с диабетом, которые постятся, получали соответствующие указания и надлежащую помощь Им необходимо поддерживать стабильный уровень глюкозы в крови и при этом избегать резких колебаний, ведущих к гипогликемии или гипергликемии. Однако современные данные свидетельствуют о том, что при грамотном выборе гипогликемизирующей терапии многие больные могут безопасно соблюдать все предписания Рамадана, не жертвуя при этом своим здоровьем и качеством жизни.

Внимание к этой проблеме начало активно расти после публикации работ, в которых сравнивалось влияние различных препаратов сульфонилмочевины (глимепирида, глибенкламида, гликлазида в форме MR) и ингибиторов DPP-4 (ситаглиптина) на частоту гипогликемий у верующих, соблюдающих пост. Одними из первых масштабных таких исследований стали проекты, описанные Aravind S.R. и соавторами (2012), а также S. Al Sifri и соавторами (2011). В этих работах учёные продемонстрировали, что сульфонилмочевины отнюдь не одинаковы по риску гипогликемий, особенно когда речь идёт о длительных перерывах в питании. Так, глимепирид и глибенкламид показывали более высокую частоту гипогликемических эпизодов, вплоть до необходимости пациента самостоятельно прерывать пост, тогда как гликлазид MR (модифицированного высвобождения) отличался более благоприятным профилем безопасности. Исследователи пришли к выводу, что у гликлазида MR риск серьёзных осложнений на фоне голодания ниже, а колебания сахара в крови остаются в более узких пределах. При этом этот препарат позволял обеспечить адекватный гликемический контроль и сохранять комфорт пациента. Настолько существенная разница между различными представителями одного класса лекарств привлекла к себе значительное внимание врачей-эндокринологов в странах с большой долей населения, исповедующего ислам, и, безусловно, заслуживает особого рассмотрения и в Узбекистане.

Особую актуальность данной теме придал дальнейший проект под названием DIA-RAMADAN (M. Hassanein и соавт.), который объединил свыше 1200 пациентов с СД2, проживающих в девяти странах Азии и Ближнего Востока. В отличие от классических рандомизированных клинических исследований, где условия приёма препаратов жёстко регламентированы, этот проект носил наблюдательный характер и максимально отражал реальную практику. Его цель состояла в том, чтобы проверить, насколько безопасно и эффективно применение гликлазида MR у тех, кто добровольно соблюдает пост Рамадан, причём важным условием было то, что пациенты должны были принимать этот препарат не менее 90 дней до начала исследования. Для стран с горячим климатом и длинным световым днём, в течение которого верующим нельзя пить воду или употреблять пищу, сохранять стабильную гликемию бывает непросто. Несмотря на эти объективные сложности, результаты DIA-RAMADAN оказались весьма впечатляющими. Менее 5% участников по всей совокупности выборки сообщили хотя бы об одном случае симптомной гипогликемии за период поста, а тяжёлые формы, которые требуют госпитализации, не встретились вовсе. Большинство больных не нуждались в пересмотре дозы гликлазида MR: они продолжали приём один раз в сутки (как правило, во время вечернего разговения — ифтара) и сохраняли либо даже улучшали уровень гликемического контроля к концу Рамадана. Помимо прочего, у многих пациентов наблюдалось снижение показателя HbA1c в среднем на 0,2–0,3%, а также снижение массы тела, что в совокупности свидетельствовало о положительном влиянии терапии на общее состояние.

Особенно интересны данные подгруппового анализа по странам Совета сотрудничества арабских государств Залива (Кувейт, Саудовская Аравия, ОАЭ), где участники имели более высокий индекс массы тела и были в целом старше, то есть входили в группу повышенного риска осложнений. Даже при таких исходных условиях гликлазид MR продемонстрировал низкую частоту гипогликемий и отсутствие тяжёлых эпизодов. Это даёт основания полагать, что и в узбекской популяции, характеризующейся некоторым увеличением числа пациентов с избыточным весом и ожирением, данный препарат может с успехом применяться в период религиозного поста.

Для Узбекистана, где Рамадан соблюдается многими верующими с сахарным диабетом, такой благоприятный профиль безопасности является ключевым аргументом. Традиционно врачи настороженно относились к сульфонилмочевинам во время длительных перерывов в питании, опасаясь неоправданных рисков гипогликемии. Однако накопленные данные указывают, что не все препараты в этом классе представляют одинаковую угрозу. Диабетон MR, благодаря особенностям модифицированного высвобождения и механизму действия, обеспечивает более «мягкое» стимулирование бета-клеток поджелудочной железы и снижает риск внезапных эпизодов падения сахара. Приём препарата раз в день дополнительно упрощает схему лечения и улучшает приверженность больного терапии, ведь ему не нужно многократно корректировать дозу или время приёма. Большое значение имеет и то, что в исследовании DIA-RAMADAN не было замечено необходимости существенного изменения дозировки при переходе к посту: пациенты получали ту же схему, что и до Рамадана, лишь с учётом смещения времени приёма на вечерний период.

В Узбекистане крайне важно обращаться к этим выводам при назначении и подборе лекарственных средств пациентам с СД2, особенно если они заранее заявляют о намерении соблюдать пост. Опыт DIA-RAMADAN показывает, что систематическое обучение больных правилам самоконтроля, регулярный мониторинг гликемии и грамотный выбор препарата могут вместе обеспечить надёжную защиту от гипогликемий и иных осложнений. При этом гликлазид MR способен сохранять или даже улучшать гликемический контроль и массу тела, что не только повышает безопасность, но и способствует мотивации пациентов придерживаться плана лечения. Немалую роль здесь играет и государственная стратегия: чем шире врачи поликлиник и эндокринологических центров владеют этой информацией, тем выше шансы оказать качественную помощь пациентам, соблюдающим Рамадан.

Таким образом, приводимые данные из нескольких ключевых исследований демонстрируют, что гликлазид MR отлично вписывается в современный протокол ведения сахарного диабета 2 типа во время Рамадана. Он значительно снижает риск гипогликемии, не уступает в эффективности снижения гликемии и обеспечивает удобный режим дозирования, что повышает приверженность лечению. Пациенты при этом могут без опасений продолжать соблюдать многовековые религиозные традиции, сохраняя при этом высокое качество жизни и стабильные показатели сахара в крови. Для нашей страны, где значительная часть населения дорожит возможностью придерживаться всех обрядов Рамадана, особенно важно иметь в своём арсенале такую терапевтическую опцию. Врачам стоит активно использовать результаты этих исследований в своей практике, обращая внимание на преимущества Диабетона MR при консультировании верующих, стремящихся держать пост, и находить оптимальный баланс между требованиями религии и безопасностью здоровья.

Председатель Ассоциации эндокринологов Узбекистана,
д. м. н., профессор Ф. А. Хайдарова.