Терапия инфекционных поражений верхних дыхательных путей в педиатрической практике

Кобилова Ш.Ш. – PhD, доцент Самаркандского государственного медицинского университета, Самарканд, Узбекистан

Маюсупова Б.М.– магистр Самаркандского государственного медицинского университета, Самарканд, Узбекистан

Кутфиддинова М.Р. – клинический ординатор Самаркандского государственного медицинского университета, Самарканд, Узбекистан

Даминов Б.А.– клинический ординатор Самаркандского государственного медицинского университета, Самарканд, Узбекистан

 

Аннотация. В статье рассматривается обоснование применения комплексного подхода к лечению и иммунореабилитации инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей у детей. Проведён анализ эффективности применения фитопрепарата Тонзилгон® Н у 32 пациентов. Широкий спектр фармакологического действия препарата обусловлен его многокомпонентным растительным составом. Он способствует активации фагоцитарной активности макрофагов и гранулоцитов, что ускоряет процесс элиминации патогенных микроорганизмов. Полученные результаты согласуются с данными других исследований, представленных в научной литературе.

Комплексный подход к лечению воспалительных заболеваний ротоглотки у детей с включением растительного лекарственного препарата оказывает положительное влияние на течение воспалительного процесса в ротоглотке и способствует повышению резистентности организма.

Ключевые слова: дети, иммуномодуляторы, фитопрепараты, инфекционные поражения, β-гемолитический стрептококк группы A, Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae.

Введение. Причины высокой распространенности респираторных заболеваний среди детей раннего и дошкольного возраста изучаются уже с середины XX века [1]. Частые острые респираторные инфекции приводят к снижению как общей, так и местной резистентности организма, способствуют рецидивирующему и затяжному течению воспалительных процессов в верхних и нижних дыхательных путях, что, в свою очередь, может негативно отражаться на физическом и психомоторном развитии ребенка [2,3].

Повышенная восприимчивость к вирусным и бактериальным инфекциям, а также формирование аллергических заболеваний дыхательных путей во многом обусловлены незрелостью иммунной системы, утратой пассивного материнского иммунитета и недостаточной сформированностью приобретенного иммунного ответа [4,5]. Существенную роль играет и высокая частота контактов детей дошкольного возраста с различными инфекционными агентами [6].

У детей после перенесенной острой респираторной инфекции чаще не формируется длительный и устойчивый иммунитет, а перекрестная защита от других респираторных вирусов практически отсутствует [7]. В результате ребенок может переносить до восьми и более эпизодов заболеваний в год, что приводит к формированию группы часто и длительно болеющих детей [8].

Дополнительным фактором, способствующим снижению сопротивляемости организма, являются нарушения микробиоты полости рта, которые облегчают проникновение патогенных микроорганизмов в эпителиальные клетки слизистой оболочки верхних дыхательных путей и вызывают воспалительные и дистрофические изменения [9].

Рост заболеваемости респираторными инфекциями среди детей наблюдается во всем мире независимо от уровня экономического развития стран. Поэтому проблема часто и длительно болеющих детей остается одной из актуальных задач современной педиатрии [1,10].

В норме большинство патогенных микроорганизмов задерживается в верхних дыхательных путях, иногда вызывая локальные воспалительные реакции, тогда как нижние отделы дыхательной системы остаются защищенными благодаря эффективной работе мукоцилиарного клиренса и иммунных механизмов. Однако при нарушении этих защитных механизмов воспалительный процесс может распространяться на нижние дыхательные пути [2,11].

Примерно у трети детей наблюдаются не только частые, но и повторяющиеся заболевания верхних дыхательных путей, такие как острый ринит, назофарингит, риносинусит, отит, острый и хронический тонзиллит, фарингит и тонзиллофарингит. Кроме того, нередко отмечаются затяжные респираторные инфекции, продолжающиеся более двух недель [3, 12,13].

Торпидное течение острых респираторных инфекций может осложняться развитием аденоидитов, синуситов, трахеобронхитов и отитов [14]. Особенности клинического течения заболеваний у часто болеющих детей связаны с незрелостью специфических механизмов иммунной защиты и снижением неспецифической резистентности организма [5,15].

У подростков с рецидивирующими респираторными заболеваниями ЛОР-патология диагностируется примерно в три раза чаще, аллергические заболевания — в два раза чаще, а хронические заболевания желудочно-кишечного тракта — примерно в шесть раз чаще [16]. При увеличении частоты эпизодов респираторных инфекций также отмечается снижение антиадгезивной активности слюны.

В последние годы значительное внимание уделяется изучению микробиома дыхательных путей и полости рта, а также его роли в формировании рецидивирующих и хронических заболеваний дыхательной системы у детей. Результаты исследований свидетельствуют о том, что у детей с повторяющимися заболеваниями верхних дыхательных путей наблюдаются изменения состава микробиоты и вирома ротоглотки, включая увеличение количества патогенных микроорганизмов [17,18].

Нарушения иммунного ответа могут сопровождаться развитием признаков иммунодефицитных, аллергических и аутоиммунных заболеваний [4,15]. Ухудшение экологической обстановки, разнообразие респираторных патогенов и другие факторы способствуют формированию вторичного иммунодефицита [10,16].

Подобные процессы формируют замкнутый патологический круг, который приводит к увеличению частоты заболеваний верхних дыхательных путей, особенно острых и обострений хронического тонзиллита. При этом нередко наблюдается необоснованное назначение антибактериальных препаратов [13,14,19].

Чрезмерное использование антибиотиков может приводить к развитию антибиотикорезистентности микроорганизмов, возникновению аллергических реакций, дальнейшему снижению иммунной защиты и хронизации инфекционных заболеваний ЛОР-органов [19,20].

Клинические проявления вирусного и бактериального острого тонзиллофарингита во многом сходны, поэтому установить этиологию заболевания без лабораторной диагностики затруднительно. Учитывая риск развития серьезных осложнений, особое значение приобретает выявление β-гемолитического стрептококка группы A.

Важную роль в патогенезе данной патологии играет хроническое воспаление глоточной миндалины, поддерживаемое особенностями иммунных механизмов и персистенцией инфекции [14,15].

Хронический тонзиллит способен приводить к развитию множества метатонзиллярных осложнений и заболеваний, а также усугублять уже имеющуюся фоновую патологию. К развитию хронического тонзиллита могут приводить снижение реактивности организма, анатомические особенности и наличие хронических очагов инфекции [14,15].

Лечение пациентов с острым ларингитом по-прежнему остаётся актуальной задачей. Тем не менее среди часто болеющих детей ведущей формой является острый назофарингит [12].

У детей из группы ЧБД заболевание нередко приобретает затяжной характер, что способствует сохранению высокой антигенной нагрузки и повышает риск повторных эпизодов заболевания.

Не менее значимой проблемой являются заболевания пародонта, начинающиеся с воспалительных изменений слизистой оболочки полости рта. Лечение включает гигиену и противовоспалительную терапию [9,18].

Любой воспалительный процесс сопровождается изменениями клеточной микросреды и может переходить в хроническую форму. Хронизация связана с нарушением механизмов адаптации и ремоделированием тканей [2,16].

В терапии рецидивирующих инфекций ключевую роль играет контроль воспалительной реакции. Консервативное лечение направлено на повышение резистентности организма и коррекцию иммунного ответа.

Однако широкий спектр лекарственных средств может приводить к полипрагмазии. Важным остаётся соблюдение терапии и использование безопасных препаратов, включая растительные средства [18,20].

В последние годы наблюдается тенденция к более широкому применению природных лекарственных средств. Комплексный подход способствует восстановлению процессов ауторегуляции организма.

Среди таких средств особое внимание привлекают препараты с иммуномодулирующим и противовоспалительным действием [18,20].

Исходя из изложенного, становится очевидной необходимость применения индивидуального и комплексного подхода к лечению каждого ребёнка с заболеваниями верхних дыхательных путей, а также к профилактике их рецидивов.

Цель исследования: оценить эффективность и переносимость растительного препарата Тонзилгон® Н при использовании в составе комплексной терапии у детей с инфекциями верхних дыхательных путей.

Было проведено проспективное одноцентровое исследование с участием 63 пациентов. Основную группу составили 32 ребенка, которым наряду со стандартной терапией назначали растительный препарат Тонзилгон® Н в форме капель и таблеток для перорального применения в течение 14 дней. Контрольная группа включала 31 пациента, получавшего только традиционную противовоспалительную терапию.

Возраст участников составлял 3–5 лет (4,3 ± 0,37) и 6–12 лет (9,2 ± 1,48) при равном распределении мальчиков и девочек. При поступлении проводилась идентификация инфекционного агента. В основной группе β-гемолитический стрептококк группы A был выявлен у 7 (21,87%) пациентов, тогда как в контрольной группе — у 6 (19,35%). Антитела к Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae обнаружены у 9 (28,12%) детей основной группы и у 8 (25,8%) пациентов контрольной группы; в подобных случаях назначалась системная антибактериальная терапия.

Общеклиническое обследование включало проведение физикального осмотра и консультацию врача-оториноларинголога, исследование мазков, взятых с поверхности небных дужек и задней стенки глотки, а также выполнение общего анализа крови. В качестве критериев эффективности лечения рассматривались число пациентов, у которых наблюдалось уменьшение клинических проявлений заболевания на 3-й, 7-й, 10-й и 14-й день терапии по балльной шкале, средняя продолжительность заболевания и средняя длительность отдельных симптомов.

Переносимость лекарственного средства оценивали родители, законные представители или сами дети, исходя из наличия либо отсутствия нежелательных лекарственных реакций. Всем пациентам определяли уровень общего иммуноглобулина Е, концентрацию С-реактивного белка и проводили общий анализ крови как при поступлении в стационар, так и после завершения курса лечения.

Идентификацию возбудителя выполняли при поступлении. Для этого применяли экспресс-стрептатест для выявления β-гемолитического стрептококка группы А (БГСА), а также проводили лабораторный анализ на приборе Tecan Infinite F50 с использованием диагностических наборов для определения антител классов IgM и IgG к Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae. Выбор данных патогенов был обусловлен необходимостью назначения антибактериальной терапии макролидами; в рамках настоящего исследования применялся кларитромицин.

Подготовка исходных данных и статистические расчёты выполнялись с использованием пакетов статистических программ Microsoft Excel и Biostat. Для анализа количественных показателей применяли t-критерий Стьюдента и критерий Манна–Уитни (для небольших выборок). Рассчитывались средние значения (M), стандартное отклонение (SD) и медиана (Me). Различия между сравниваемыми показателями считались статистически значимыми при уровне значимости p < 0,05.

Результаты. Степень выраженности и характер клинических проявлений заболеваний верхних дыхательных путей у пациентов до начала исследования в основной и контрольной группах не имели статистически значимых различий (p = 0,6125).

Результаты анкетирования, проведённого при поступлении, показали отсутствие достоверных различий между группами по степени гипертрофии глоточной миндалины, наличию активных воспалительных процессов в полости рта, присутствию аденоидных вегетаций и частоте эпизодов респираторных инфекций в течение года.

В первые сутки заболевания у всех детей отмечались выраженные симптомы воспалительного процесса в области глотки, небных миндалин и носовых ходов, что существенно снижало их повседневную активность.

При фарингоскопическом исследовании у большинства пациентов выявлялись гипертрофированные небные миндалины, гиперемия небных дужек, наличие казеозного содержимого в лакунах миндалин, а также увеличение регионарных шейных лимфатических узлов. Почти у половины обследованных детей диагностировался аденоидит.

Синдром интоксикации в целом расценивался как умеренно выраженный. Осиплость голоса носила слабый характер. Кашель отмечался у большинства пациентов, головная боль наблюдалась у 60,3 % детей, однако выраженной она была лишь у 4,76 %. Интенсивность кашля и головной боли в основной и контрольной группах была сопоставимой.

У пациентов с ринофарингитом при поступлении гиперемия слизистой зева и глотки оценивалась как умеренно выраженная или выраженная, тогда как увеличение миндалин определялось как слабое либо умеренное. Аналогичная клиническая картина наблюдалась и у детей с тонзиллитом.

Все дети характеризовались частыми рецидивами заболеваний верхних дыхательных путей, что свидетельствовало о недостаточной эффективности формирования адаптивного мукозального иммунитета.

В соответствии со стандартами оказания медицинской помощи детям с положительным стрептатестом на БГСА назначалась системная антибактериальная терапия амоксициллином. При выявлении антител к Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae назначался макролидный антибиотик — кларитромицин.

В лабораторных анализах крови у пациентов отмечались различные изменения: нейтрофильный лейкоцитоз, умеренный лейкоцитоз без выраженного сдвига формулы, лейкопения, лимфоцитоз, а также повышение уровня С-реактивного белка более 30 мг/л.

Отсутствие гиперпродукции IgE в обеих группах свидетельствовало о том, что обследованные дети не относились к категории конституциональных «атопиков». Следовательно, развитие рецидивирующих респираторных заболеваний у них не было связано с генетически обусловленным повышением уровней IgE или IgG4.

Исчезновение субъективных симптомов и клинических проявлений воспалительных заболеваний происходило достоверно быстрее и более выраженно у пациентов основной группы.

Уже к третьему дню лечения у всех детей отмечалась положительная динамика в виде регресса симптомов ринофарингита и тонзиллита. Однако снижение интенсивности болевых ощущений и выраженности местных воспалительных изменений значительно различалось между группами.

В основной группе у 53,12 % детей боль при глотании сохранялась в слабой степени, тогда как у остальных пациентов болевой синдром полностью исчез. В контрольной группе у 90,32 % детей болевые ощущения уменьшились, но полностью не исчезли.

У 65,62 % пациентов основной группы гиперемия слизистой оболочки значительно уменьшилась уже к третьему дню терапии. При этом у 84,37 % детей с тонзиллитом она полностью исчезла. В контрольной группе гиперемия сохранялась в слабой или умеренной степени.

Отёчность десен и небных миндалин, а также признаки венозного застоя исчезали быстрее у пациентов основной группы. Слабовыраженный отёк сохранялся лишь у 21,87 % детей, тогда как в контрольной группе уменьшение воспалительных изменений происходило медленнее.

Нормализация температуры тела к третьему дню лечения наблюдалась у 71,88 % детей основной группы, в то время как в контрольной группе субфебрильная температура сохранялась у 38,7 % пациентов.

Также быстрее восстанавливалось носовое дыхание и уменьшались выделения из носа: на третий день они отсутствовали у 50 % детей основной группы и у 35,48 % детей контрольной группы.

Объективная оценка состояния пациентов специалистами полностью совпадала с субъективной оценкой, полученной от детей и их родителей.

К третьему дню лечения эффективность терапии в основной группе была оценена следующим образом:

высокоэффективная — у 65,62 % детей;

эффективная — у 31,25 %;

умеренно эффективная — у 3,12 % пациентов.

Средний показатель эффективности лечения составил 2,61 ± 0,14 балла. Ни у одного пациента не наблюдалось ухудшения течения заболевания.

К 7-му дню терапии гиперемия сохранялась лишь у 3 детей (9,37 %) основной группы, тогда как в контрольной группе она отмечалась у 8 пациентов (25,8 %).

В основной группе полностью исчезли такие симптомы, как боль в горле, ощущение саднения, осиплость голоса, чувство инородного тела и кровоточивость десен.

Количество детей с увеличенными шейными лимфатическими узлами (до 0,5 см) сократилось:

в основной группе — с 24 (75,0 %) до 6 (18,75 %);

в контрольной группе — с 25 (80,64 %) до 10 (32,25 %).

Кашель сохранялся у 2 детей (6,25 %) основной группы и у 7 детей (22,58 %) контрольной группы. Осиплость голоса и повышение температуры к этому времени отсутствовали у пациентов обеих групп.

Отсутствие ринореи и улучшение носового дыхания к 7-му дню наблюдалось у 26 детей (81,25 %) основной группы и у 13 детей (41,93 %) контрольной группы.

У 31 ребёнка (96,88 %) основной группы отёк небных миндалин полностью исчез или сохранялся в минимальной степени.

Все пациенты хорошо переносили препарат, нежелательных лекарственных реакций или аллергических проявлений зарегистрировано не было.

Положительный терапевтический эффект уже в течение первой недели объясняется высокой кратностью приёма препарата, увеличением времени его воздействия на воспалительный очаг и микробиом слизистой, а также выраженными противовоспалительными и антибактериальными свойствами его компонентов. Для закрепления достигнутого эффекта лечение продолжали ещё в течение 7 дней с уменьшением кратности приёма.

В контрольной группе к 7-му дню лечения сохранялись болевые ощущения у 2 детей (6,45 %) и гиперемия у 9 детей (29,03 %).

К 10-му дню у 100 % детей основной группы отмечалось полное исчезновение ринореи и восстановление носового дыхания, тогда как в контрольной группе эти показатели составили 96,77 %.

Отёк миндалин отсутствовал у 31 ребёнка (96,87 %) основной группы. Средние баллы по субъективной и объективной оценке симптомов в основной группе оказались достоверно ниже, чем в контрольной, приблизительно в 1,7 раза (p = 0,0281).

Нежелательных реакций или осложнений во время терапии не наблюдалось, препарат хорошо переносился пациентами.

К 14-му дню лечения у большинства пациентов контрольной группы (26 детей, 83,87%) симптомы заболевания исчезли, тогда как у детей основной группы они полностью отсутствовали.

После завершения курса лечения у пациентов основной группы с ранее положительным стрептатестом на БГСА повторно положительных результатов выявлено не было. В контрольной группе положительный тест сохранялся у 2 детей (6,45 %).

Положительных результатов на антитела к Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae после лечения не отмечалось ни в одной из групп.

Также было отмечено сокращение общей продолжительности симптоматики по сравнению с предыдущими эпизодами острых респираторных инфекций в основной группе (р = 0,0362). Что касается группы контроля, то средняя длительность симптоматики не изменилась (р = 0,0715).

Обсуждение. В работе представлены критерии дифференциальной диагностики различных форм заболеваний полости рта, а также результаты собственного исследования, посвящённого применению препарата Тонзилгон® Н у детей в возрасте от 3 до 12 лет. Широкий спектр фармакологического действия данного препарата обусловлен его многокомпонентным растительным составом. Активные вещества стимулируют фагоцитарную активность макрофагов и гранулоцитов, тем самым способствуя более быстрому удалению патогенных микроорганизмов из организма. Эти данные подтверждаются как результатами проведённого нами исследования, так и сведениями, представленными в научной литературе.

Полученные результаты показали, что наличие симптомов заболеваний верхних дыхательных путей, их выраженность и продолжительность в значительной степени зависят от характера проводимого лечения. Кроме того, данные факторы оказывают влияние на психоэмоциональное состояние ребёнка, уровень иммунологической резистентности организма, а также на процессы роста и общего развития.

Включение препарата Тонзилгон® Н в состав комплексной стандартной терапии способствовало более быстрому регрессу клинических проявлений заболевания. По мере уменьшения выраженности симптомов кратность приёма препарата снижалась до трёх раз в сутки в соответствии с рекомендациями инструкции по применению.

Все пациенты демонстрировали высокую приверженность к проводимой терапии. Оценка переносимости препарата, выполненная на основании отзывов детей, их родителей и законных представителей, показала, что лекарственное средство хорошо переносится и не вызывает значимых нежелательных реакций.

Таким образом, результаты проведённого исследования подтверждают клиническую эффективность и безопасность использования препарата Тонзилгон® Н в сочетании с традиционной симптоматической терапией при лечении заболеваний верхних дыхательных путей у детей.

Выводы. Исследуемый лекарственный препарат продемонстрировал хорошую переносимость и удобство применения у детей как дошкольного, так и школьного возраста. Использование данного средства в составе терапии способствовало сокращению продолжительности заболевания и снижению выраженности симптомов, а в ряде случаев приводило к их полному исчезновению по сравнению с пациентами контрольной группы.

Следовательно, комбинированный растительный лекарственный препарат Тонзилгон® Н может рассматриваться как безопасное и эффективное средство для лечения респираторных инфекций верхних дыхательных путей у детей.

Учитывая фармакологические особенности препарата, показания к его применению и удобную лекарственную форму, целесообразно рассматривать Тонзилгон® Н в качестве одного из предпочтительных средств при лечении воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей инфекционной природы.

Кроме того, препарат может служить альтернативой местным антисептическим средствам, поскольку его применение не оказывает повреждающего воздействия на микробиоту полости рта.

Проведённое исследование показало, что включение препарата Тонзилгон® Н в комплексную терапию инфекционных поражений полости рта является обоснованным и демонстрирует выраженную клиническую эффективность. Его использование может быть рекомендовано для повышения результативности лечения как в период обострения заболеваний, в частности хронического тонзиллита, так и в качестве профилактических курсов в сезон повышенной заболеваемости.

Список литературы

1.  Вавилова В.П., Абрамов-Соммарива Д., Стайндл Г., Воннеманн М., Рыжова Е.Г., Русова Т.В. и др. Клиническая эффективность и переносимость препарата Тонзилгон® Н при лечении рецидивирующих инфекций верхних дыхательных путей у детей: неинтервенционное исследование в России. РМЖ. 2017;(5):350–358.

2.  Владимирова Т.Ю., Фатенков О.В., Соколова С.Ю., Мартынова А.Б. Особенности ведения пациентов с хроническим тонзиллитом при коморбидных состояниях. Медицинский совет. 2023;17(19):165–171. https://doi.org/10.21518/ms2023-343.

3.  Дронов И.А., Геппе Н.А., Колосова Н.Г., Великорецкая М.Д. Применение растительного лекарственного препарата комплексного действия в лечении рецидивирующего тонзиллофарингита у детей. Вопросы практической педиатрии. 2020;15(4):16–24. https://doi.org/10.20953/1817-7646-2020-4-16-24.

4. Дроздова М.В., Рязанцев С.В. Опыт применения препарата Тонзилгон Н при лечении хронического тонзиллита у часто болеющих детей. Российская оториноларингология. 2016;(5):120–125. https://doi.org/10.18692/1810-4800-2016-5-120-125.

5. Лысенко И.М., Баркун Г.К., Журавлева Л.Н., Федоришко Н.Н. Новые подходы в реабилитации группы часто и длительно болеющих детей: контроль и коррекция состояния сердечно-сосудистой системы и метаболических нарушений. Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2018;16(6):706–710. https://doi.org/10.25298/2221-8785-2018-16-6-706-710.

6. Пикуза О.И., Закирова А.М., Мороз Т.Б. Клиническая эффективность скринингового подхода к дифференцированному назначению антибактериальной терапии детям с острым тонзиллофарингитом. Казанский медицинский журнал. 2020;101(6):805–811. https://doi.org/10.17816/KMJ2020-805.

7. Пикуза О.И., Закирова А.М., Самороднова Е.А., Файзуллина Р.А., Волянюк Е.В. Клиническое значение интегральной регистрации маркеров эндотоксического иммунитета и колонизационной резистентности буккальных эпителиоцитов при рецидивирующем бронхите у подростков. Практическая медицина. 2024;22(2):96–103. https://doi.org/10.32000/2072-1757-2024-2-96-103.

8. Пикуза О.И., Файзуллина Р.А., Закирова А.М., Сулейманова З.Я., Рашитова Э.Л., Волянюк Е.В. Бактерицидные ресурсы нейтрофилов ротовой полости как маркер клинического течения воспалительных заболеваний органов дыхания у детей. Казанский медицинский журнал. 2020;101(5):740–748. https://doi.org/10.17816/KMJ2020-740.

9. Самсыгина Г.А., Выжлова Е.Н. Еще раз о проблемах понятия «часто болеющие дети». Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. 2016;95(4):209–215. Режим доступа: https://pediatriajournal.ru/files/upload/mags/353/2016_4_4693.pdf.

10. Сафроненко Л.А., Лукашевич М.Г., Бутко И.Л. Динамика уровня профессиональной компетентности участковых педиатров в вопросах антибактериальной терапии. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2017;19(1):63–66. Режим доступа: http://old.antibiotic.ru/cmac/2017/n1.shtml#063.

11. Селькова Е.П., Оганесян А.С., Гудова Н.В., Ермилова Н.В. Комплексный подход к терапии острых респираторных вирусных инфекций. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;(3):10–12.

12. Свистушкин В.М., Волкова К.Б. Применение антисептических средств растительного происхождения при острых заболеваниях верхних дыхательных путей. Терапия. 2018;(1):72–76. Режим доступа: https://therapy-journal.ru/ru/archive/article/35949.

13. Харламова Ф.С., Шамшева О.В., Кладова О.В., Анджель А.Е., Денисова А.В. Иммуномодуляторы микробного происхождения в лечении и профилактике респираторных инфекций у часто и длительно болеющих детей. Лечащий врач. 2016;(12):48–50. Режим доступа: https://www.lvrach.ru/2016/12/15436621.

14. Шабалдин А.В., Шабалдина Е.В., Симбирцев А.С. Особенности микробиома верхних отделов респираторного тракта у детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями. Инфекция и иммунитет. 2017;7(4):341–349. https://doi.org/10.15789/2220-7619-2017-4-341-349.

15. Шабалдина Е.В., Ахтямов Д.Р., Гривцова С.В., Шелковников А.В., Апалько С.В., Шабалдин А.В. Эффективность растительного лекарственного препарата в лечении и иммунореабилитации детей раннего и дошкольного возраста с повторяющимися острыми назофарингитами. Вопросы практической педиатрии. 2020;15(5):57–66. https://doi.org/10.20953/1817-7646-2020-5-57-66.

16. Шабалдина Е.В., Шабалдин А.В. Современные представления о дисбиозе верхних дыхательных путей у детей. Фундаментальная и клиническая медицина. 2017;1(2):65–74. Режим доступа: https://fcm.kemsmu.ru/jour/article/view/31/29.

17. Шуматова Т.А., Катенкова Э.Ю., Гергерт А.В., Смагина М.А., Белоусова В.А. Клинический анализ применения препарата Тонзилгон Н у детей для лечения острых респираторных инфекций, сопровождающихся болью в горле. Фарматека. 2016;(11):100–105. Режим доступа: https://pharmateca.ru/ru/archive/article/33451.

18. Fokkens W.J., Lund V.J., Hopkins C., Hellings P.W., Kern R., Reitsma S. et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl. 29):1–464. https://doi.org/10.4193/Rhin20.600.

19. Santee C.A., Nagalingam N.A., Faruqi A.A., DeMuri G.P., Gern J.E., Wald E.R. et al. Nasopharyngeal microbiota composition of children is related to the frequency of upper respiratory infection and acute sinusitis. Microbiome. 2016;4(1):34. https://doi.org/10.1186/s40168-016-0179-9.

20. Wronski S., Dannenmaier J., Schild S., Macke O., Müller L., Burmeister Y. et al. Engystol reduces onset of experimental respiratory syncytial virus-induced respiratory inflammation in mice by modulating macrophage phagocytic capacity. PLoS ONE. 2018;13(4):e0195822. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0195822