Инфекции мочевыводящих путей при беременности. часть 1

Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр здоровья матери и ребенка. Д. м. н. Н. М. Иноятова.                                 

 

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются одной из распространённых и значимых клинических проблем женщин, особенно у беременных. Инфекции мочевыводящих путей могут существенно влиять на течение и исходы беременности. Ряд исследований, посвящённых изучению последствий ИМП у беременных женщин, выявил положительную корреляцию между наличием инфекции (хориоамнионита, уросепсиса) и низкой массой тела новорождённых, преждевременными родами и перинатальной смертностью (Delzell and Lefevre, 2000; М.Энкин 2006).

Традиционная стратегия лечения ИМП включает эмпирическую и/или индивидуально подобранную антибиотикотерапию. Эмпирическая антимикробная терапия направлена против предполагаемых возбудителей инфекции. Обычно она включает применение антибиотиков широкого спектра действия и начинается до точного определения возбудителя с чувствительностью к антибиотикам. Индивидуально подобранная антимикробная терапия предполагает выделение возбудителя с его концентрацией и проведения бактериологического посева (Calhoun et al., 2022). После идентификации микроорганизма выбранные антибиотики тестируются на эффективность или устойчивость по отношению к культивируемым бактериям.

Ряд антибактериальных препаратов с учетом безопасности по FDA показали хорошую эффективность в лечении ИМП у беременных женщин при низкой частоте осложнений (Vazquez and Abalos, 2011).

Инфекции мочевыводящих путей обычно подразделяются на две основные категории. Первая — острый цистит, поражающий нижние отделы мочевыводящих путей. Вторая — острый пиелонефрит, который затрагивает верхние отделы мочевыводящей системы. Имеется бессимптомное течение, включенное в нозологию как бессимптомная бактериурия — наличие бактерий в моче в количестве 10⁵ и более КОЕ/мл без клинических симптомов заболевания (при самостоятельном сборе). Если образец мочи получен при катетеризации, диагностическим считается однократное выделение бактериального штамма в количестве ≥10² КОЕ/мл. Бессимптомная бактериурия встречается у 2–9,5 % беременных женщин (Nicolle, 2003; Nicolle et al., 2019). Это имеет важное значение, поскольку установлено, что у 20–35 % беременных женщин с бессимптомной бактериурией впоследствии развивается симптоматическая инфекция мочевыводящих путей (Smaill and Vazquez, 2019).

Частота острого пиелонефрита составляет 0,5–2 % беременных женщин (Hill et al., 2005), тогда как острый цистит встречается примерно у 1–2 % (Harris and Gilstrap, 2001), что значимо меньше, чем бессимптомная бактериурия.

Диагностика острых состояний (острого цистита и пиелонефрита) также связана с выявлением бактериальных штаммов в моче, при этом количественная оценка показывает наличие бактерий в ≥10³ КОЕ/мл при наличии симптомов (Hooton and Gupta, 2022).

Типичные симптомы острого цистита включают: болезненное мочеиспускание, учащённое мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию (Hooton and Gupta, 2022). Наслоение на дизурические проявления лихорадки, боли в поясничной области, симптомов интоксикации (тошнота, рвота. Слабость) являются типичными симптомами острого пиелонефрита. Наличие гноя в моче также является распространённым признаком инфекции. Выявление бактериального возбудителя в моче в сочетании с этими симптомами подтверждает диагноз (Hooton and Gupta, 2022). Однако при наличии дизурических проявлений важна дифференциальная диагностика острого цистита от уретрита и вагинита.

Возбудители, выделяемые у беременных женщин, примерно в 90 % случаев является Escherichia coli, при этом Proteus mirabilis и Klebsiella pneumoniae также встречаются достаточно часто (Le et al., 2004).

Факторами риска у женщин являются анатомо-физиологические изменения: близкое расположение очагов инфекции (анус, влагалище), короткая и широкая уретра, неполное опорожнение мочевого пузыря у женщин. При беременности на фоне физиологической иммуносупрессии развитие ИМП связано с изменениями в  мочевыводящих путях - сдавление мочеточников увеличенной маткой приводит к расширению  (гидронефроз), повышенный уровень прогестерона приводит к расслаблению гладкой мускулатуры, что способствует усилению везикоуретерального рефлюкса (LeFevre, 2000; Loh and Sivalingam, 2007; Habak and Griggs, 2022). Увеличение объёма плазмы до 40% во время беременности может приводить к снижению концентрации мочи и увеличению объёма мочевого пузыря (Le Fevre, 2000; Loh and Sivalingam, 2007). Более того, поскольку беременность сопровождается физиологической иммунносупрессией, частота ИМП и рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей может возрастать (Habak and Griggs, 2022). Персистирующая инфекция может привести к обструкции мочевых путей или образованию почечных абсцессов (Habak and Griggs, 2022).

Лечение ИМП во время беременности имеет особое значение для предотвращения неблагоприятных последствий для плода и преждевременных родов. Выделение бактериальных эндотоксинов может приводить к развитию анемии, а также вызывать сокращения матки, что может спровоцировать преждевременные роды или дородовое излитие околоплодных вод (Habak and Griggs, 2022).

Традиционное лечение инфекций мочевыводящих путей у беременных женщин.

Патогенетической терапией ИМП у беременных женщин является назначение антимикробных препаратов. Антибиотикотерапия в настоящее время является стандартом лечения острых и рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей (ИМП), включая бессимптомную бактериурию, у беременных женщин (Nicolle, 2015; Nicolle et al., 2019; Smaill and Vazquez, 2019).

Быстрое развитие антимикробной резистентности рассматривается как серьёзная угроза для здоровья и продолжительности жизни населения (Solomon and Oliver, 2014). По оценкам 2019 года, устойчивость микроорганизмов к антибиотикам стала причиной более 2,8 млн инфекций и более 35 000 смертей ежегодно только в США (CDC, 2019).

Развитие устойчивости бактерий особенно опасно с точки зрения исходов для матери и ребёнка, однако число исследований, посвящённых антибиотикорезистентности у беременных женщин как для грамположительных, так и для грамотрицательных бактерий, остаётся недостаточным.

В 2019 г. ВОЗ начала глобальную кампанию, призывающую правительства использовать разработанную в 2017 г. классификацию антибиотиков «Access, Watch, Reserve – AWaRe» в мероприятиях по снижению устойчивости к противомикробным препаратам (www.who.int). Классификация представляет собой инструмент управления антибиотиками на местном, национальном и глобальном уровнях с целью снижения устойчивости.

Классификационная база данных «AWaRe» включает 180 антибиотиков, разделенных на три группы: доступные (Access), поднадзорные (Watch) и резервные (Reserve), с указанием их фармакологических классов, кодов анатомо-терапевтическо-химической классификации (ATC) и статуса в списке основных лекарственных средств ВОЗ.

В базе данных также перечислены те антибиотики, применение которых не рекомендуется ВОЗ, а именно комбинации фиксированных доз нескольких антибиотиков широкого спектра действия, относительно которых отсутствуют научно обоснованные показания к применению или рекомендации в авторитетных международных руководствах.

В группу «Access» включены противомикробные средства, обладающие активностью в отношении широкого спектра часто выявляемых восприимчивых патогенов и одновременно демонстрирующие более низкий потенциал резистентности, чем антибиотики других групп. Группа Access включает 48 антибиотиков, 19 из которых включены в примерный перечень основных лекарственных средств ВОЗ в качестве вариантов первого или второго эмпирического выбора для лечения определенных инфекционных синдромов.

В группу «Watch» включены антибиотики с более высоким потенциалом резистентности, а также большинство наиболее приоритетных препаратов среди критически важных противомикробных лекарственных средств для медицины человека и/или антибиотики, которые подвергаются относительно высокому риску развития бактериальной резистентности. Данная группа включает 110 антибиотиков, 11 из которых включены в Примерный перечень основных лекарственных средств ВОЗ в качестве эмпирических вариантов первого или второго выбора для лечения определенных инфекционных синдромов.

В группу «Reserve» входят антибиотики и их классы, которые следует зарезервировать для лечения подтвержденных или подозреваемых инфекций, вызванных микроорганизмами со множественной лекарственной устойчивостью. Антибиотики в резервной группе следует рассматривать как варианты «последней инстанции», которые должны быть доступны, но их применение следует адаптировать к очень специфическим пациентам и условиям, когда все альтернативы оказались неудачными или не подходят. К группе «Reserve» отнесены 22 антибиотика, входящие в перечень основных лекарственных средств ВОЗ.

Поскольку антибиотикотерапия является основным методом лечения ИМП и профилактики рецидивирующих инфекций в этих особых группах пациентов, данные о безопасности и переносимости многих антибиотиков остаются ограниченными и доступны лишь для небольшого числа применяемых препаратов (Bookstaver et al., 2015).

Соответственно, проблемы антибиотикорезистентности возбудителей, вызывающих ИМП у беременных женщин, требует внимания и поиска возможных альтернативных методов лечения (Kalinderi et al., 2018; Kaufman et al., 2019; Asmat et al., 2021; Shrief et al., 2022).

Современные этические стандарты медицинских исследований часто исключают уязвимую группы беременных из испытаний эффективности и безопасности многих недавно разработанных антибиотиков. Это привело к значительному росту интереса к поиску нефармакологических методов лечения ИМП у беременных женщин (Ghouri et al., 2018).

В данной статье представлен обзор современных исследований натуральных методов терапии, применяемых для лечения и профилактики инфекций мочевыводящих путей у беременных женщин и детей. Среди многочисленных природных средств наиболее активно изучались в клинических исследованиях клюква, аскорбиновая кислота и пробиотики. Кроме того, рассматриваются многокомпонентные препараты, содержащие сбор натуральных ингредиентов, эффективность которых была продемонстрирована у беременных женщин.

Стандарт лечения инфекций мочевыводящих путей у беременных женщин

Выбор схемы антибиотикотерапии зависит от срока беременности, предполагаемого возбудителя, устойчивости микроорганизма, частоты рецидивов инфекции и клинического решения врача (Tamma et al., 2017). Дополнительные факторы, которые необходимо учитывать, включают повышенный риск передачи устойчивых бактерий новорождённому, а также потенциальные тератогенные эффекты антимикробной терапии для плода (Ghouri et al., 2019).

Как правило, острые формы ИМП первоначально лечатся эмпирически, с учётом региональных данных по антибиотикорезистентности и предыдущего применения антибиотиков пациенткой, до получения результатов тестирования чувствительности микроорганизмов (Nicolle et al., 2005; Jolley and Wing, 2010; Vazquez and Abalos, 2011; Matuszkiewicz-Rowinska et al., 2015; Rac et al., 2019).

Во время лихорадки (обычно в течение первых 48-72 часов) пациентке назначается парентеральное введение жидкости и антибиотиков, после чего проводится ступенчатый переход на пероральную антибиотикотерапию на более длительный период.

К наиболее часто применяемым антибиотикам относятся: цефалоспорины (первого, второго и третьего поколений), пенициллины, β-лактамные антибиотики в комбинации с ингибиторами β-лактамаз, нитрофурантоин (Rac et al., 2019). Рекомендуемая терапия бессимптомной бактериурии у беременных женщин включает: фосфомицин трометамол, нитрофурантоин после первого триместра беременности, β- лактамные антибиотики (например, цефалексин и ампициллин), которые назначаются курсом 4–7 дней (Gupta et al., 2011; Nicolle et al., 2019).

Эти антимикробные препараты предпочтительны благодаря хорошему профилю безопасности при беременности (Nicolle et al., 2019). Однако нитрофурантоин не рекомендуется в первом триместре, поскольку его применение связано с риском врождённых аномалий.

Лечение острого цистита в целом аналогично лечению бессимптомной бактериурии. Тем не менее нитрофурантоин и β-лактамные антибиотики (например, цефалексин и ампициллин) демонстрируют меньшую эффективность при коротких курсах терапии острого цистита (Gupta et al., 2011; Nicolle et al., 2019).

В настоящее время Американское общество по инфекционным заболеваниям (IDSA) не даёт рекомендаций относительно дальнейшего регулярного скрининга после завершения курса антибиотикотерапии (Nicolle et al., 2019).

Другие часто назначаемые антимикробные препараты включают: амоксициллин, амоксициллин/клавулановую кислоту, триметоприм- сульфаметоксазол (TMP-SMX), которые могут применяться после первого триместра и до середины второго триместра беременности (Vazquez and Abalos, 2011; Nicolle et al., 2019; Habak and Griggs, 2022).

Фосфомицин, назначаемый однократно, также может использоваться в качестве альтернативной терапии (Rac et al., 2019).

Препаратами первой линии для перорального лечения острого пиелонефрита являются β-лактамные антибиотики. Предпочтение отдаётся цефалексину и ампициллину благодаря их доказанной безопасности.

Следует отметить, что нитрофурантоин и фосфомицин неэффективны при лечении пиелонефрита (Rac et al., 2019). Также могут применяться цефалоспорины третьего поколения (например, цефтриаксон). При наличии результатов посева мочи могут быть рекомендованы цефалоспорины первого поколения и пенициллины (например, ампициллин и ампициллин-сульбактам) (Denoble et al., 2021). При тяжёлых формах пиелонефрита могут назначаться карбапенемы, а при жизнеугрожающих инфекциях — аминогликозиды.

Единого мнения относительно длительности терапии не существует, однако обычно она составляла 10–14 дней (Matuszkiewicz-Rowinska et al., 2015), в последнее время общая продолжительность антибиотикотерапии сократилась до 7-10 дней (клинический протокол 2026г).

Примерно 6–8 % беременных женщин сталкиваются с рецидивирующим пиелонефритом. В таких случаях рекомендуется назначение профилактической терапии (например, нитрофурантоин или цефалексин), а стандартное лечение возобновляется при обнаружении бактериурии (Matuszkiewicz- Rowinska et al., 2015).

Кроме того, Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендуют интранатальную профилактику у женщин с положительным тестом на стрептококк группы B (GBS) как в образцах мочи, так и влагалищных выделений с целью профилактики неонатального сепсиса. Согласно отчёту CDC за 2019 год, стрептококк группы B (GBS) обнаруживается примерно у одной четверти беременных женщин и часто лечится пенициллином в родах, чтобы предотвратить передачу инфекции ребёнку. Инфекция GBS связана со значительной заболеваемостью и смертностью среди новорождённых (Verani et al., 2010).

У женщин с аллергией на пенициллин могут использоваться клиндамицин и эритромицин, однако: более 40 % инфекций GBS устойчивы к клиндамицину, более 50 % — к эритромицину (CDC, 2019).

Минимизация развития устойчивости микроорганизмов к антибиотикам является основой программ рационального использования антимикробных препаратов. Одним из элементов таких программ является мониторинг локальных и региональных моделей антибиотикорезистентности.

Эти модели могут существенно различаться в разных регионах. Например, Chelkeba и соавторы (2022) провели систематический обзор устойчивости микроорганизмов к антибиотикам в Эфиопии. Было установлено, что 83 % штаммов E. coli, выявленных у беременных женщин с бактериурией, были множественно устойчивыми к антибиотикам.

Kaye и соавторы (2021) провели ретроспективное исследование 1,5 млн изолятов Escherichia coli из США. Они обнаружили, что 14,36 % изолятов E. coli в образцах мочи взрослых и подростков женского пола демонстрировали устойчивость к нескольким лекарственным препаратам. Уровни устойчивости и её развитие значительно различались между регионами, штатами и даже отдельными округами. Например: в регионе Новая Англия средний рост множественной лекарственной устойчивости составил 7,0 % (6,5–7,5); в восточно-южно-центральном регионе — 16,7 % (16,1–17,3).

Понимание этих закономерностей и тенденций имеет решающее значение для улучшения исходов для матери и ребёнка, поскольку рецидивирующие инфекции довольно часто встречаются у беременных женщин (Schneeberger et al., 2015).

Устойчивость к антимикробным препаратам нередко развивается очень быстро. Например, согласно данным CDC Escherichia coli продемонстрировала устойчивость к цефотаксиму, β-лактамному антибиотику расширенного спектра действия, уже через три года после его внедрения в клиническую практику (CDC, 2019).

Недавно Kim и соавторы провели исследование с участием 265 младенцев (младше 1 года) и обнаружили, что применение антибиотиков матерями во время беременности было связано с выявлением у младенцев с ИМП бактерий, продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра (ESBL) (Kim et al., 2022).

В настоящее время существует очень ограниченное число терапевтических вариантов лечения инфекций, вызванных ESBL-положительными бактериями. Это главным образом связано со способностью таких микроорганизмов гидролизовать цефалоспорины третьего поколения (Pana and Zaoutis, 2018).

Карбапенемы считаются предпочтительным методом лечения инфекций, вызванных ESBL-продуцирующими бактериями (Pana and Zaoutis, 2018). Кроме того, фосфомицин рекомендуется специально для лечения инфекций мочевыводящих путей, вызванных такими микроорганизмами.

В настоящее время предпринимаются усилия по разработке новых антимикробных препаратов. Однако скорость развития антибиотикорезистентности опережает разработку новых лекарственных средств (CDC, 2019).

Преимущества применения антибиотиков при лечении бессимптомной бактериурии до конца не изучены и остаётся спорной. К актуальным проблемам, связанным с применением антимикробных препаратов, относятся: соблюдение пациентами режима лечения, развитие антибиотикорезистентности, возможные неблагоприятные эффекты для матери и ребёнка, общая эффективность терапии.

Кроме того, современные методы диагностики ИМП демонстрируют невысокую чувствительность и специфичность при скрининге таких показателей, как бактериурия, лейкоцитарная эстераза и нитриты (Jido, 2014; Gehani et al., 2019).

Все эти проблемы осложняют разработку эффективных методов лечения острых и рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей. Поэтому следует рассматривать дополнительные терапевтические подходы, способные снизить частоту инфекций и уменьшить необходимость применения антимикробных препаратов.

Альтернативная медицина в лечении инфекций мочевыводящих путей у беременных женщин

Исследование и применение комплементарных терапевтических методов лечения инфекций мочевыводящих путей у беременных женщин приобретают всё большую популярность в связи с необходимостью снижения уровня устойчивости патогенных микроорганизмов к антимикробным препаратам.

Кроме того, применение натуральных терапевтических средств в качестве альтернативной медицины считается относительно безопасным и хорошо переносимым у особых групп пациентов, что поддерживает их использование для борьбы с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей.

Далее представлены натуральные методы терапии, а также соответствующие клинические исследования и многокомпонентные препараты, которые применялись в клинической практике.        

1.      Vaccinium macrocarpon (клюква). Клюква имеет сложный состав биологически активных компонентов, включая: проантоцианидины (флаван-3-олы, процианидины типа A, антоцианы, бензойную и урсоловую кислоты), антоцианы, фенольные кислоты (гидроксибензойные и гидроксикоричные кислоты), терпены, флавонолы (Blumberg et al., 2013).

Проантоцианидины, особенно процианидины типа A, в значительной степени определяют биологическую активность клюквы при ИМП.

Было показано, что этот компонент способствует ингибированию адгезии Escherichia coli и других грамотрицательных бактерий к уротелиальным клеткам, что является одним из первых этапов развития ИМП (Schmidt and Sobota, 1988; Lynch, 2004; Howell et al., 2005; Blumberg et al., 2013).

В частности, установлено, что клюква подавляет гемагглютинацию E. coli, предотвращая прикрепление бактерий с фимбриями типа 1 и P-фимбриями к уротелию (Zafriri et al., 1989; Howell et al., 1998; Lynch, 2004; Guay, 2009).

Предполагается, что данный эффект реализуется опосредованно не в мочевыводящих путях, а в кишечнике (Salo et al., 2012). Остаточные вещества клюквы, присутствующие в кале, могут способствовать изменению микробиоты кишечника в сторону менее уропатогенной, что потенциально обеспечивает длительную защиту от ИМП (Salo et al., 2012).

Хотя некоторые исследования показали, что приём клюквы не изменяет частоту выявления бактерий в моче или состав жирных кислот в кале у детей, влияние клюквы на функциональные характеристики бактерий у беременных женщин пока не было подробно изучено (Schlager et al., 1999; Kontiokari et al., 2005).

Тем не менее ещё до появления клинически применяемых антибиотиков клюква традиционно использовалась как популярное средство для лечения ИМП (Robbers and Tyler, 1999).

Употребление клюквы во время беременности считается безопасным, и существуют научные данные, подтверждающие, что она представляет минимальный риск как для беременной женщины, так и для плода (Dugoua et al., 2008). В данном исследовании-опросе, включавшем 400 беременных женщин, не было выявлено нежелательных эффектов при регулярном употреблении клюквы (Dugoua et al., 2008).

Это особенно важно, поскольку возможности лечения ИМП во время беременности ограничены.

Клиническое пилотное исследование, в котором оценивалась приверженность приёму капсул с экстрактом клюквы во время беременности, показало, что употребление таких капсул хорошо переносилось беременными женщинами, а уровень эффективности лечения на протяжении 6 месяцев составил 82 % (Wing et al., 2015).

Кроме того, было проведено рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали эффективность клюквенного сока и плацебо в профилактике бессимптомной бактериурии, связанной с ИМП, у женщин со сроком беременности менее 16 недель. Из 188 беременных женщин, включённых в исследование, у тех, кто принимал несколько доз клюквы в день, наблюдалось снижение частоты бессимптомной бактериурии на 57 % и снижение частоты симптоматических ИМП на 41 %. Однако, несмотря на то что в других исследованиях ежедневное употребление клюквы во время беременности считалось хорошо переносимым, в данном исследовании была отмечена высокая частота прекращения участия (38,8 %) из-за желудочно-кишечной непереносимости (Wing et al., 2008).

Тем не менее снижение частоты ИМП, наблюдаемое в этом исследовании, подтверждается результатами другого рандомизированного контролируемого исследования: 70,5 % беременных участниц, употреблявших клюквенный сок, сообщили о снижении частоты ИМП по сравнению с 32,2 % беременных женщин, употреблявших воду (Essadi and Elmehashi, 2010).

Большинство исследований с участием беременных женщин было сосредоточено преимущественно на использовании клюквы в качестве профилактического средства для предотвращения рецидивирующих ИМП, а не на лечении первичной инфекции.

2.      Аскорбиновая кислота (витамин C). Аскорбиновая кислота представляет собой водорастворимое низкомолекулярное углеводное соединение, являющееся незаменимым микронутриентом для человека.

Её восстановленная форма — аскорбат — связана с биологической ролью аскорбиновой кислоты и отвечает за множество ферментативных и неферментативных функций, включая: образование структурных компонентов коллагена, регуляцию транскрипции генов, модуляцию сосудистой функции, действие в качестве мощного антиоксиданта (Lykkesfeldt et al., 2014).

Аскорбиновая кислота рекомендуется как добавка для профилактики ИМП, поскольку имеются данные о её способности: подкислять мочу, снижать риск образования оксалатных камней (Masson et al., 2009; Hickling and Nitti, 2013).

Однако влияние аскорбиновой кислоты на pH мочи остаётся предметом дискуссий, поскольку у некоторых пациентов, принимающих около 1000 мг витамина C в день, не наблюдается значительного снижения pH мочи (Beerepoot and Geerlings, 2016).

Также было предложено и подтверждено in vitro, что присутствие аскорбиновой кислоты может способствовать восстановлению нитрита, который выделяется бактериями, до оксидов азота и других реактивных азотсодержащих соединений, обладающих бактерицидным действием (Carlsson et al., 2001; Carlsson et al., 2005; Borran et al., 2020).

Исследования аскорбиновой кислоты как терапевтического средства у беременных женщин и детей пока ограничены, однако имеющиеся данные демонстрируют обнадёживающие результаты.

Профилактическое применение аскорбиновой кислоты у беременных женщин демонстрирует благоприятные результаты в профилактике ИМП. В односторонне слепом клиническом исследовании сравнивались две схемы лечения: пероральный приём 200 мг сульфата железа, 5 мг фолиевой кислоты и 100 мг аскорбиновой кислоты, против приёма только сульфата железа и фолиевой кислоты (Ochoa-Brust et al., 2007).

Добавление аскорбиновой кислоты в состав терапии привело к снижению общей частоты ИМП. В частности: в группе, получавшей сульфат железа, фолиевую кислоту и аскорбиновую кислоту, частота ИМП составила 12,7 %, в группе, получавшей только сульфат железа и фолиевую кислоту, — 29,1 % (p = 0,03). Пациентки, у которых во время исследования возникала ИМП, получали лечение в соответствии с результатами бактериологического посева мочи, однако антибиотики не назначались профилактически.

Интересен также тот факт, что трое новорождённых из группы беременных женщин, не получавших аскорбиновую кислоту, имели низкую массу тела при рождении, тогда как в группе, получавшей аскорбиновую кислоту, таких случаев не наблюдалось. Эти результаты дополнительно подтверждают пользу добавок аскорбиновой кислоты во время беременности для улучшения общего состояния здоровья как матери, так и ребёнка (Ochoa-Brust et al., 2007).

Результаты исследования позволяют предположить, что ежедневный приём аскорбиновой кислоты может способствовать снижению частоты ИМП и потенциально может использоваться для профилактики рецидивирующих ИМП.

Следовательно, дальнейшее изучение аскорбиновой кислоты как монотерапии для профилактики ИМП у беременных женщин является необходимым и должно рассматриваться как перспективное направление будущих исследований.

3.      Пробиотическое лечение ИМП у беременных женщин. Экспериментальные исследования на животных, проведённые Reid и соавторами в 1985 году, показали, что введение Lactobacillus casei в мочевой пузырь крыс, ранее инфицированных уропатогенными бактериями, позволило предотвратить развитие инфекции мочевого пузыря у 84 % животных (Reid et al., 1985).

В рандомизированном плацебо-контролируемом клиническом исследовании, проведённом Stapleton и соавторами, было установлено, что профилактическое лечение пременопаузальных женщин с рецидивирующими ИМП с использованием вагинальных суппозиториев, содержащих Lactobacillus crispatus, приводило к значительному снижению частоты повторных инфекций. Схема лечения включала: ежедневное применение в течение 5 дней, затем еженедельное применение в течение 10 недель (Stapleton et al., 2011). В этом исследовании было установлено, что высокий уровень колонизации влагалища Lactobacillus crispatus связан со снижением частоты рецидивирующих ИМП.

В другом исследовании однократное интравагинальное введение Lactobacillus rhamnosus GR-1 женщине с рецидивирующими ИМП обеспечивало выживание бактерий во влагалище до 8 недель (Reid et al., 1994).

Кроме того, лечение бактериального вагиноза с использованием пероральной суспензии Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus fermentum RC-14 в течение 14 дней приводило к улучшению общего самочувствия и уменьшению симптомов вагиноза (Reid et al., 2001).

Мета-анализ пяти исследований, проведённый Grin и соавторами, поставил под сомнение эффективность штаммов Lactobacillus для лечения и профилактики рецидивирующих ИМП у взрослых женщин (Grin et al., 2013). Однако авторы пришли к выводу, что штаммы Lactobacillus могут предотвращать повторные инфекции и являются безопасными для применения.

Более поздний мета-анализ, оценивавший эффективность пробиотиков для профилактики ИМП у женщин в пременопаузе, показал, что пробиотики не предотвращают рецидивирующие инфекции по сравнению с плацебо (Abdullatif et al., 2021).

Возможная причина различий между результатами этих мета-анализов заключается в том, что в исследовании Grin были исключены работы, в которых использовались неэффективные штаммы бактерий, тогда как в исследовании Abdullatif применялись различные штаммы Lactobacillus, вводимые как перорально, так и интравагинально.

В целом оба мета-анализа пришли к выводу, что лишь некоторые штаммы Lactobacillus способны эффективно лечить или предотвращать рецидивирующие ИМП у женщин.

К сожалению, на сегодняшний день имеется очень мало данных об эффективности пробиотиков при лечении симптомных и бессимптомных форм ИМП у беременных женщин.

В рандомизированном клиническом исследовании, проведённом Ho и соавторами в 2016 году, изучалось влияние перорального приёма Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri RC-14 на вагинальную колонизацию GBS у беременных женщин (Ho et al., 2016). Примерно 43 % беременных женщин, у которых ранее были выявлены вагинальные и ректальные культуры GBS, после приёма пероральных пробиотиков получили отрицательные результаты на GBS. По-видимому, результаты этого исследования послужили основанием для проведения ещё одного рандомизированного клинического исследования (Gutierrez, 2017).

В этом исследовании, проведённом Gutierrez в 2017 году, планировалось изучить эффективность пробиотиков Lactobacillus reuteri DSM 16666/ATCC 55845 и Lactobacillus reuteri DSM 17938 для лечения бактериурии и цистита у беременных женщин. Основными конечными точками исследования были: уменьшение симптомов заболевания, снижение бактериурии после 7-дневного курса лечения.

Дополнительное исследование, проведённое Liu и соавторами, изучало влияние Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri RC-14 на уровень GBS во влагалище у женщин в третьем триместре беременности, у которых ранее были выявлены GBS-положительные вагинальные культуры (Liu et al., 2020). Авторы также исследовали влияние пробиотиков на исходы беременности. Было установлено, что пробиотическая терапия снижала долю женщин с положительными культурами GBS, а также частоту преждевременного разрыва плодных оболочек.

4.      Использование многокомпонентных препаратов для лечения ИМП. На рынке существует множество комбинированных препаратов и фитопрепаратов, предназначенных для лечения и профилактики инфекций мочевыводящих путей у взрослых.

Одним из многокомпонентных препаратов, эффективность которых была изучена у беременных женщин и детей является Канефрон® Н — это хорошо известный зарегистрированный растительный препарат, содержащий: порошок золототысячника (Centaurium erythraea Rafn), корни любистока лекарственного (Levisticum officinale Koch), листья розмарина лекарственного (Rosmarinus officinalis Linné) (Naber, 2013).

Согласно информации производителя, данный фитопрепарат рекомендуется в качестве поддерживающей терапии при состояниях, связанных с воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей, а также для предотвращения образования песка в почках у пациентов старше 12 лет (Bionorica, 2016).

Благодаря содержанию трёх лекарственных растений препарат проявляет следующие эффекты: диуретический, обезболивающий (антиноцицептивный), спазмолитический, антиадгезивный (Höller et al., 2021).

Ретроспективный анализ эффективности Канефрон® Н, проведённый Höller и соавторами, показал, что лечение этим препаратом было связано с меньшей частотой эпизодических рецидивирующих ИМП в течение 1 года после лечения, меньшей необходимостью повторного назначения антибиотиков, по сравнению с традиционной антибиотикотерапией (Höller et al., 2021).

Авторы предположили, что Канефрон® Н может использоваться для лечения инфекций мочевыводящих путей и острого цистита в качестве альтернативной симптоматической терапии.

В двойном слепом рандомизированном клиническом исследовании III фазы было показано, что 83 % женщин в возрасте 18–70 лет с острыми ИМП, получавших Канефрон® Н, не нуждались в дополнительном назначении антибиотиков в период с 1-го по 38-й дни лечения (Wagenlehner et al., 2018). Аналогичные результаты были получены и в группе пациентов, получавших фосфомицин.

Эффективность Канефрона® Н была оценена в клиническом исследовании, проведённом Potapov и соавторами у беременных женщин с различными формами ИМП (Potapov et al., 2004). Авторы сообщили о значительном снижении следующих симптомов: боли, дизурии, никтурии, пиурии. ...продолжениепо ссыылке /journals/articles/id=1564